William Avendaño

La ACA (Affordable Care Act, Ley de Cuidado de Salud Asequible) presenta novedades en cuanto a los estándares y oportunidades de acceder a la atención en materia de salud en los Estados Unidos. Esta ley fue aprobada por el Congreso en el mes de marzo de 2010; en ella se establecen las nuevas pautas de atención de salud para todas las personas. Nosotros queremos ayudarle a comprender lo que esta ley significa para usted. Aquí destacamos algunos aspectos importantes de la ley:

- Casi todas las personas ahora deben poseer un seguro de salud.

- Está prohibido negarle la cobertura de seguro de salud a cualquier persona. - Los planes de salud en su mayoría también deben ofrecerle a usted atención preventiva sin ningún costo.

- El coste de desembolso en servicios de salud, en la mayoría de planes de salud, no deben exceder un monto fijo.

- A usted se le debe hacer entrega de un documento escrito con un lenguaje simple que contenga un resumen de sus beneficios y cobertura.

- La edad máxima para que sus hijos permanezcan en el plan de salud familiar es de 26 años.

- Puede adquirir un plan de salud mediante el Mercado de Seguros Público, también llamado "Mercado de Seguros", o también puede adquirirlo sin recurrir este. Debe saber que existe una serie de beneficios estipulados que estos planes deben cubrir.

- Si usted compra su plan a través del Mercado de Seguros Público, puede optar por recibir ayuda del gobierno para pagarlo.

Es necesario que sepa que la ley envuelve la mayoría de planes de salud que actualmente están en el mercado. Sin embargo, algunas secciones de la ley no son aplicables a los planes que hayan sido vendidos antes de la aprobación de dicha ley. Estos planes son denominados "planes regidos por la ley anterior".

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) está fundamentada en el principio de que todas las personas han de tener seguro de salud. Desde el enfoque financiero, esto no sería rentable si las personas compraran una cobertura únicamente cuando estuvieran enfermas. Por lo tanto, la ley determina que todas las personas tienen el deber de poseer una cobertura de seguro de salud siempre, lo cual es denominado mandato individual y es aplicable a todos los ciudadanos estadounidenses y residentes legales. Para obtener una cobertura puede recurrir a cualquiera de las siguientes opciones:

- Un plan individual

- Un plan a través de su empleador

- Un programa de gobierno

Su plan de salud deberá obedecer ciertas pautas para cumplir con los requisitos mínimos de cobertura. Infórmese sobre cuáles planes que cumplen con los requisitos. https://www.healthcare.gov/fees/plans-thatcount-as-coverage/

De no contar con una cobertura, existe la posibilidad de que deba pagar una multa. Deberá pagar la multa que corresponda al momento de presentar su declaración de impuesto federal sobre la renta. Calcule su multa. https://www.healthcare.gov/fees/

Existe la posibilidad de que aquellas personas que no pueden pagar una cobertura, no estén obligados a pagar la multa. Reciba información al respecto de las excepciones a las multas. https://www.healthcare.gov/exemptionstool/#/

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) decreta que las compañías de seguros de salud tienen el deber de ofrecer cobertura a todas las personas. Está prohibido que lo rechacen por su estado de salud o debido a alguna enfermedad preexistente; y tampoco pueden rechazarlo por su género o su edad. A esta ley se le llama emisión asegurada.

Esta norma no es aplicable a planes regidos por la ley anterior.

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) amplía las protecciones enmarcadas en los derechos civiles hacia la atención de salud y los seguros de salud. La sección de la ley en la que esto está estipulado es la Sección 1557 también llamada Ley de no discriminación, en la cual se determina que usted no puede recibir un trato diferente debido a su:

- Nacionalidad

- Raza

- Color de piel

- Sexo (incluye género, embarazo, así como también identidad de género)

- Edad

- Discapacidad

Esta sección de la ACA (Ley de Cuidado de Salud Asequible) debe aplicarse a todo programa y actividad de atención de salud de cualquier ente que reciba fondos federales, incluyendo las compañías que ofertan planes en el mercado de seguros.

Asimismo, la ley también dispone de normas dedicadas a ayudar a las personas con discapacidades a acceder a la atención y a su vez, exige que las personas que posean un conocimiento del inglés limitado tengan la oportunidad de recibir ayuda en su idioma nativo sin ningún costo.

Más información respecto a la ley de no discriminación a su alcance. https://es.aetna.com/legalnotices/nondiscrimination-notice.html

Ahora los planes de salud en su mayoría están en el deber de cubrir la atención preventiva. Si usted acude a un médico adscrito a la red de su plan, no tendrá que pagar nada por el servicio de atención preventiva. No habrá copago, ni coseguro, ni ningún otro costo extra para usted inclusive si no logró alcanzar el deducible del plan.

El gobierno de los EE.UU. elaboró la lista de lo que debe cubrir la atención preventiva, la cual comprende estos tipos de proveedores:

- pruebas de detección para algunas afecciones;

- vacunas recomendadas para niños;

- ciertos servicios de salud para la mujer, incluido control de la natalidad.

También puede obtener más información sobre lo siguiente:

- Atención preventiva para adultos (https://www.healthcare.gov/preventive-care-adults/)

- Atención preventiva para mujeres (https://www.healthcare.gov/preventive-care-women/)

- Atención preventiva para niños (https://www.healthcare.gov/preventive-care-children/)

Algunas organizaciones o empleadores adeptos a determinadas creencias religiosas no están obligados a cubrir ningún costo relacionado al control de la natalidad ni de algunos servicios vinculados.

Consiga más información respecto a exenciones por cuestiones religiosas. https://www.healthcare.gov/coverage/birth-control-benefits/

Los planes regidos por la ley anterior no obedecen a los requisitos de atención preventiva.

Generalmente, usted y su plan de salud dividen los gastos de su uso de los servicios de atención de salud. La parte que usted paga se denomina costos de desembolso, los cuales incluyen los deducibles, los copagos y el coseguro.

La ACA ha establecido un límite para el monto total en dólares que puede exigírsele a usted que cancele como desembolso. Una vez pagado este monto, el plan deberá pagar el 100% de los costos cubiertos. Igualmente, el límite o el máximo de desembolso se renueva anualmente.

Los planes regidos por la ley anterior no se ven afectados por límites de desembolso.

Adquiera más información sobre los límites referidos a los costos de desembolso. https://www.healthcare.gov/glossary/out-of-pocket-maximum-limit/

La ACA (Ley de Cuidado de Salud Asequible) dispone que las compañías de seguros de salud tengan el deber de utilizar la mayor parte del dinero de las primas en atención de salud y/o mejora de la calidad. Si se trata de planes de empresas grandes, el 85 % de los pagos de las primas debe ser invertido en atención de salud y mejora de la calidad. Si por otro lado, usted adquiere un seguro mediante un pequeño empleador o por su cuenta, debemos utilizar, como mínimo, el 80% de los pagos de las primas. En caso de utilizar menos de ese porcentaje, debemos implementar descuentos.

A estos porcentajes se les llaman MLR (medical loss ratio, que es la tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos). La forman en que se calculan nuestras MLR es agrupando a los titulares de las pólizas de cada estado y así calculamos la MLR para cada grupo. No calculamos una MLR por separado para cada individuo o empleador.

Suponiendo que la MLR para un grupo solo es el 75% de las primas, en esta situación, se aplican descuentos. Cabe destacar que la mayoría de los planes no reciben descuentos. Aquellos empleadores que reciben descuentos tienen la opción de utilizarlos para reducir las primas o mejorar los beneficios.

Aquellos empleadores que aseguran sus propios planes no podrán recibir descuentos.

Cuando corresponda aplicar un descuento para determinado año, se le notificará antes del 30 de septiembre del siguiente año. El cheque por el valor del descuento le será enviado al empleador en la mayoría de los casos y también se informará a los empleados. Por otro lado, si le correspondiera un descuento relacionado a algún plan que usted adquirió por su cuenta, le enviaremos el cheque personalmente a usted.

Todos los planes de salud están obligados a proporcionar un Resumen de beneficios y cobertura (SBC) siguiendo un formato estándar, esto con la finalidad de facilitar la comparación de distintos planes.

El SBC ha de tener una redacción sencilla. Este documento debe contener una descripción de lo que el plan cubre y cuáles serían los costos que usted se encargaría de pagar. Su compañía de seguros de salud o su empleador está en la obligación de proporcionarle una copia del SBC de su plan:

- cuando desea comprar un plan;

- luego de inscribirse;

- al renovar su plan anterior;

- si hay algún cambio en el plan;

- cuando usted requiera una copia.

Así puede obtener el Resumen de beneficios y cobertura. https://es.aetna.com/health-carereform/summary-benefits-and-coverage-individuals.html

Aquí tiene un ejemplo de Resumen de beneficios y cobertura. https://www.dol.gov/ebsa/pdf/SampleCompleted-SBC2-nal.pdf

Si su plan de salud tiene cobertura para sus dependientes, sus hijos pueden permanecer en dicho plan hasta cumplir los 26 años. Pueden estar cubiertos incluso si:

- no son estudiantes;

- no viven con usted;

- no son dependientes de acuerdo a su declaración de impuestos.

Más información sobre la cobertura para dependientes adultos jóvenes.
https://www.healthcare.gov/young-adults/children-under-26/

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) lanzó una propuesta para una nueva forma de comprar planes de salud. Si usted no posee una cobertura mediante un empleador, puede adquirirla en el Mercado Público de Seguros. Algunos estados administran sus propios mercados de seguros, pero si su estado aún no cuenta con Mercado de Seguros de Salud, tiene la posibilidad de adquirir uno en la página web del Mercado de Seguros de Salud del gobierno federal.

Diríjase a healthcare.gov. https://www.healthcare.gov/

Al acceder al mercado de seguros, usted podrá:

- adquirir un plan

- renovar su plan

- cambiar de plan

Si desea registrarse para adquirir una cobertura de salud una vez culminado el período de inscripción abierta, deberá cumplir con los requisitos para el período de inscripción especial. Para poder hacerlo deberá presentar sus motivos los cuales deben incluir sucesos importantes de la vida, por ejemplo, el nacimiento de un hijo o un cambio de empleo.

Reciba información sobre los períodos de inscripción especiales. https://www.healthcare.gov/coverage-outside-open-enrollment/special-enrollment-period/

Todo plan de salud al que usted acceda por su cuenta o a través de un pequeño empleador deberá abarcar los "beneficios de salud esenciales". Los planes que se venden en el Mercado de Seguros de Salud también están sujetos a esto. En este sentido, los beneficios de salud esenciales comprenden:

- Servicios ambulatorios
- Servicios de emergencia
- Atención de hospitalización
- Atención durante el embarazo, el parto y de recién nacidos
- Atención de salud mental y del comportamiento y servicios para el abuso de sustancias;
- Medicamentos con receta;
- Servicios que permiten que un adulto o un niño aprendan, mantengan y mejoren las capacidades y el rendimiento en la vida diaria (servicios de habilitación);
- Servicios para ayudar a las personas que han perdido las capacidades y el rendimiento a causa de una enfermedad, una lesión o una discapacidad (servicios de rehabilitación);
- Servicios de laboratorio;
- Atención preventiva y de bienestar;
- Manejo de enfermedades crónicas;
- Atención de salud para niños (incluyendo la atención dental y de la visión).

Para definir los beneficios de salud esenciales, cada Estado se basa en un plan de referencia específico.

Consulte más información sobre los planes estatales de referencia. https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Data-Resources/ehb.html

Usted puede ahorrar en las primas mensuales al comprar un plan de salud en el Mercado de Seguros Públicos, ya que si usted reúne los requisitos, el gobierno se encargará de pagar una parte de su prima. A esto se le llama crédito fiscal para primas. Basándose en el estimado de sus ingresos y la cantidad de personas en su grupo familiar, se calculará el monto de este pago.

Cuando usted recibe un crédito fiscal para primas, debe presentar el formulario 8962 acompañado de su impuesto federal sobre la renta.

Inclusive, algunas personas podrían recibir ayuda con los costos de desembolso para la atención.

Puede consultar si reúne los requisitos para estos ahorros. https://www.healthcare.gov/lower-costs/

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) afecta su declaración de impuesto federal sobre la renta de las siguientes tres maneras:

1. Comprobante de cobertura de seguro de salud: Al presentar su declaración de impuestos, debe marcar la casilla de verificación que dice que cuenta con la cobertura de seguro de salud exigida para el año fiscal. Su Mercado de Seguros, su compañía de seguros de salud o su empleador enviarán al Servicio de Impuestos Internos (IRS) el formulario correspondiente que hace constar que usted tiene cobertura. Dichos formularios son el 1095-A, el 1095-B y el 1095-C, y usted deberá recibir una copia de sus registros.

2. Multa por falta de cobertura: Si usted no ha contado con algún nivel de cobertura de seguro de salud durante todo el año fiscal o parte del mismo, existe la posibilidad de que deba pagar una multa. Dicha multa deberá pagarla al momento de presentar su declaración de impuesto federal sobre la renta.

3. Crédito fiscal para primas: Si usted adquirió un plan en el mercado de seguros y pagó primas reducidas, deberá presentar un formulario diferente además de su declaración de impuesto federal sobre la renta. Para acceder a primas reducidas, necesita reunir los requisitos de acuerdo a su estimación de ingresos y a la cantidad de personas en su grupo familiar; el gobierno pagará a la compañía de seguros el resto de la prima. Esto es considerado un crédito fiscal anticipado para las primas.

Al presentar su declaración de impuestos, usted deberá anexar una copia del formulario 8962. Este formulario se usa para demostrar si sus ingresos concuerdan con su estimación. De no ser el caso, puede compilar los requisitos para solicitar un crédito aún más grande o podría tener que pagar parte del actual.

También podría realizar el pago del monto total de su prima para todo el año y posteriormente, al llegar la temporada de impuestos, consultar si reúne los requisitos para obtener un crédito fiscal.

Sepa más sobre los formularios de impuestos. https://es.aetna.com/health-carereform/tax-forms-affordable-care-act.html

Algunas de las secciones de la nueva Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) no afectan a ciertos planes de salud, los cuales se conocen como planes de salud regidos por la ley anterior. Estos planes tienen que haber sido ofrecidos antes del mes de marzo de 2010. Además, no deben haberse modificado en algunos aspectos, por ejemplo:

- Aumento de los costos;
- Recorte significativo de los beneficios.

Existen otros cambios que también influyen en los planes regidos por la ley anterior.

Asimismo, su compañía de seguros o su empleador le debe comunicar si su plan está regido por la ley anterior.

Por otro lado, los planes regidos por la ley anterior también deben acatar algunas de las disposiciones de la ACA (Ley de Cuidado de Salud Asequible), como por ejemplo:

- Están en la obligación de proveerle el Resumen de beneficios y cobertura correspondiente a su plan.
- Si su plan incluye a sus dependientes, la cobertura deberá ser ofrecida hasta que estos cumplan 26 años.

Existen otros requisitos que también aplican.

Por otro lado, los planes regidos por la ley anterior no están obligados a cubrir los servicios preventivos sin ningún tipo de costo para usted, así como tampoco están obligados a cubrir afecciones preexistentes; entre otras.

Encuentre más información sobre los planes de salud regidos por la ley anterior. https://www.healthcare.gov/health-care-law-protections/grandfathered-plans/